Rachel Diamond, Université Adler
Les défaillances évitables des soins de santé maternelle aux États-Unis sont à l'origine d'un trop grand nombre de décès liés à la grossesse. Chaque année, environ 700 parents meurent de complications liées à la grossesse et à l'accouchement. Ainsi, le taux de mortalité maternelle aux États-Unis est plus de deux fois supérieur à celui de la plupart des autres pays développés.
En décembre 2020, le ministère de la santé et des services sociaux a déclaré que les décès maternels constituaient une crise de santé publique. De tels appels à l'action de la part du Surgeon General des États-Unis sont réservés aux crises de santé publique les plus graves.
En octobre 2022, les Centers for Disease Control and Prevention ont publié de nouvelles données recueillies entre 2017 et 2019 qui dressent un tableau alarmant de la santé maternelle aux États-Unis. Le rapport conclut qu'un pourcentage stupéfiant de 84 % des décès liés à la grossesse pourrait être évité.
Toutefois, ces chiffres ne reflètent même pas l'ampleur du problème. À l'heure actuelle, seuls 39 États ont mis en place des comités chargés d'examiner les décès maternels et de déterminer s'ils étaient évitables ; 36 d'entre eux ont été inclus dans les dernières données du CDC.
Je suis thérapeute et universitaire, spécialisée dans la santé mentale pendant la période périnatale, c'est-à-dire pendant la grossesse et le post-partum. La recherche a depuis longtemps démontré les risques importants pour la santé mentale associés à la grossesse, à l'accouchement et à l'année qui suit l'accouchement. Le rapport du CDC montre clairement que les problèmes de santé mentale sont un facteur important dans bon nombre de ces décès évitables.
Un examen plus approfondi des chiffres
Le nombre stupéfiant de décès maternels évitables - 84 % - figurant dans le dernier rapport des CDC représente une augmentation de 27 % par rapport au précédent rapport de l'agence, de 2008 à 2017. Parmi ces décès liés à la grossesse, 22 % surviennent pendant la grossesse, 13 % pendant l'accouchement et 65 % dans l'année qui suit l'accouchement.
Cela soulève une question évidente : Pourquoi y a-t-il tant de décès évitables liés à la grossesse aux États-Unis, et pourquoi leur nombre augmente-t-il ?
Pour qu'un décès lié à la grossesse soit considéré comme évitable, un comité d'examen de la mortalité maternelle doit conclure qu'il y a des chances que le décès ait pu être évité par au moins un changement raisonnable concernant la patiente, la communauté, le prestataire, l'établissement ou les systèmes de soins.
Les facteurs les plus fréquemment identifiés dans ces décès évitables sont ceux directement liés au patient ou à ses réseaux de soutien, suivis par les prestataires et les systèmes de soins. Si les facteurs liés au patient sont les plus fréquemment identifiés, ils dépendent souvent des prestataires et des systèmes de soins.
Prenons l'exemple d'une nouvelle mère qui se suicide à cause d'un problème de santé mentale, comme la dépression. Les facteurs liés au patient pourraient inclure son manque de connaissance des signes d'alerte de la dépression clinique, qu'elle a pu confondre avec des difficultés liées à la transition vers la parentalité et à la perception de ses échecs personnels en tant que nouveau parent.
Comme c'est souvent le cas, ces facteurs auraient été directement liés à l'inaction des prestataires de soins de santé, comme l'absence de dépistage des problèmes de santé mentale, les retards de diagnostic et l'inefficacité des traitements. Ce type de défaillance - qui est fréquent - aurait été aggravé par une mauvaise coordination des soins entre les prestataires du système de santé.
Cet exemple illustre la complexité des défaillances et des résultats évitables du système de soins de santé maternelle.
Le rôle de la santé mentale
Dans le dernier rapport du CDC, les troubles mentaux sont la cause la plus fréquente de décès liés à la grossesse. Environ 23 % des décès sont attribués à un suicide, à un trouble lié à l'utilisation d'une substance ou sont associés d'une autre manière à un problème de santé mentale. Les deux causes suivantes sont l'hémorragie et les troubles cardiaques, qui ensemble ne contribuent qu'à un peu plus de décès que les troubles mentaux, soit environ 14 et 13 %, respectivement.
La recherche montre depuis longtemps qu'une femme sur cinq souffre de troubles mentaux pendant la grossesse et la période postnatale, et qu'il s'agit également d'une période où le risque de suicide est plus élevé. Pourtant, la maladie mentale - à savoir la dépression - est la complication obstétrique la plus sous-diagnostiquée aux États-Unis. Malgré des réductions prometteuses des taux de suicide dans la population générale aux États-Unis au cours de la dernière décennie, le suicide maternel a triplé au cours de la même période.
En ce qui concerne la consommation de substances par les mères, le problème s'aggrave également. Ces dernières années, la quasi-totalité des décès par surdose pendant la grossesse et la période postnatale étaient liés aux opioïdes. Une étude réalisée entre 2007 et 2016 a montré que les décès liés à la grossesse et impliquant des opioïdes ont plus que doublé.
Bon nombre de ces problèmes découlent du fait que jusqu'à 80 % des femmes souffrant de problèmes de santé mentale maternelle ne sont pas diagnostiquées ou traitées.
Obstacles aux soins
En 2021, le premier ensemble de données nationales de ce type a montré que moins de 20 % des patientes en période prénatale et postnatale ont fait l'objet d'un dépistage de la dépression. Seule la moitié des patientes dépistées positives ont bénéficié d'un suivi.
La recherche a depuis longtemps démontré l'existence d'obstacles et de lacunes dans les soins de santé mentale maternelle. De nombreux prestataires de soins de santé ne dépistent pas les problèmes de santé mentale parce qu'ils ne savent pas vers qui orienter un patient ou comment le traiter. En outre, seulement 40 % des nouvelles mères se rendent à leur visite postnatale pour avoir la possibilité d'être dépistées. Le manque d'assiduité est plus fréquent parmi les populations de femmes en post-partum à haut risque, telles que celles qui sont socialement et économiquement vulnérables et dont les naissances sont couvertes par Medicaid.
Medicaid couvre environ 4 naissances sur 10. Dans le cadre de Medicaid, les femmes enceintes sont couvertes pour les soins liés à la grossesse, à l'accouchement et aux complications associées, mais seulement jusqu'à 60 jours après l'accouchement. Ce n'est qu'en 2021 que l'American Rescue Plan Act a commencé à étendre la couverture de Medicaid jusqu'à un an après l'accouchement.
Mais en novembre 2022, seuls 27 États avaient adopté l'extension de Medicaid. Dans les autres États, les nouvelles mères perdent leur couverture postnatale après seulement 60 jours. Cela est très important car les mères à faible revenu sont plus exposées au risque de dépression post-partum, avec des taux signalés de 40 à 60 %.
En outre, le récent rapport du CDC a montré que 30 % des décès évitables liés à la grossesse se produisent entre 43 et 365 jours après l'accouchement - ce qui correspond également à la période où le suicide se produit le plus souvent. La poursuite de l'extension de Medicaid réduirait le nombre de nouveaux parents non assurés et les taux de mortalité maternelle.
La criminalisation de la consommation de substances psychoactives pendant la grossesse constitue un autre obstacle de taille à la prise en charge de la santé mentale de la mère. Si, en cherchant à se faire soigner, une femme enceinte s'expose à des sanctions pénales ou civiles - y compris l'incarcération, l'intervention des services de protection de l'enfance et la perspective d'être séparée de son bébé -, elle sera naturellement dissuadée de chercher à se faire soigner.
À l'heure actuelle, 24 États considèrent la consommation de substances pendant la grossesse comme une forme de maltraitance des enfants, et 25 États exigent des professionnels de la santé qu'ils signalent toute suspicion de consommation de drogues pendant la période prénatale. De même, il existe d'énormes obstacles dans la période postnatale pour les mères qui cherchent un traitement contre la toxicomanie, en partie à cause du manque d'options centrées sur la famille.
Face à tous ces obstacles, de nombreuses femmes enceintes et jeunes mères peuvent prendre la décision difficile de ne pas s'engager dans un traitement au cours d'une période critique pour l'intervention.
Perspectives d'avenir
Si les informations décrites ci-dessus brossent déjà un tableau désastreux, les données des CDC ont été recueillies avant deux événements majeurs : la pandémie de COVID-19 et la chute de Roe v. Wade, qui a bouleversé près de 50 ans de droit à l'avortement. Ces deux événements ont exacerbé les fissures existantes dans le système de soins de santé et, par conséquent, aggravé la santé maternelle aux États-Unis.
À mon avis, si l'on ne modifie pas radicalement les soins de santé maternelle aux États-Unis, en commençant par la manière dont la santé mentale est traitée pendant la grossesse et le post-partum, il est probable que des parents continueront à mourir de causes qui pourraient être évitées.
Rachel Diamond, directrice de la formation clinique et professeur adjoint de thérapie de couple et de famille, Université Adler
Cet article est republié de The Conversation sous une licence Creative Commons. Lire l'article original.